事故报告 JOE O-9竖洞
德克萨斯州 2000年9月30号
Rebecca Jones和Peter Sprouse整理
捐助方式： Rod Dennison, John Fogarty, John Ganter, Rebecca Jones, Dr. Jay Kennedy,Bill Mixon, Alan Montemayor, Bill "Carlos" Nasby, Matt Oliphant,Peter Sprouse, Tim Stich, Bill Storage, George Veni
O-9井是在德克萨斯州比较深的洞穴之一，大约100米深度。从39米深的底部入口下降，下面部分继续延伸约五个绳距下降到一个污水槽。在槽上方的穹顶，乔看到了一处似乎存在的洞穴通道。 2000年3月，乔·艾维和蒂姆·施蒂希计划打锚点爬上穹顶。
JOE带了充电电锤和几种类型的膨胀钉。什么是独立攀登保护系统？首先，JOE他在攀登起始点的钻孔，并设置二个螺栓。JOE附着在KONG SLYDE（不明白这是什么装备）上面。这种减震机制是一个小的金属板孔钻在里面。然后将绳索穿过这样的方式产生磨擦。他们把9MM直径的静力绳使用到先锋攀登保护系统上，在正常静载下该绳索不会通过Slyde滑动，但动态负载时它就通过该装置滑动，以此吸收能量。
当用螺栓的方式向上发展时，连接SLYDE的绳子穿过保护铁锁上升然后到达攀登者身上。先锋者的上升器（在一些情况下是二个）附着在先锋绳上。上升器的使用是为了方便的调节保护绳长度。某些正常的保护系统是由保护者完成。
在第一段攀爬，JOE和TIM都坠落，显然绳子很好的吸收了坠落能量。他们坠落的能量都被系统吸收了。平均坠落有4米，包括通过SLYDE移动的那部分。TIM说在他坠落的情况下，顶件下方大约有7米绳子。使他的坠落系数小于0.6.。在两种情况下，他们采用了一种叫可移动螺栓（RB）的新的保护。它是一种可以多次使用的有线凸轮装置，这种设计可以把它直接放入钻孔里。
他们不得不减少螺栓的使用数量。这里有几种尺寸的，JOE和TIM在第一段攀爬用了8英寸和4英寸的。当4英寸的RB出乎意料的被拉出来时，TIM跌倒了，并且乔也跌倒在8英寸的锚点上。他感觉放置点不好，在RB放入之前避开水和泥是极其困难的。这会让保护性能有不利的影响。他们决定放弃4英寸的，全部使用8英寸的。
在事故发生的当天
JOE和TIM用了三个周末的时间努力做了5趟攀登。在上周末，9月30日，他们已经搞定了曾经在第二个周末异常困难取得进展的泥泞线路段。厚重的泥造成器材操作几乎变得不可能。在最后一段螺栓爬升的最上方，离地面大概50米，相对于泥来说，似乎有不错的岩石。由JOE领攀。他通常在保护点设置SLYDE。
在进展了至少有6米后，JOE下降到他下面的固定线路上并攀爬到岩石基部。他表示他要吃喝一点东西。在当天的攀爬中不时有其它的探洞者到达底部空间观看。当JOE在绳上下降时，一些人还在那里。TIM拿了一把扳手并从JOE那里取得一些登山扣和一个可调节的脚踏。那是JOE自己设计的。TIM更喜欢那种标准多步绳梯，那些JOE也有。
TIM爬上固定线路的锚点，然后把自己附着在先锋绳上。这些绳子笔直的穿过8英寸的螺栓到达JOE最后的保护点，一个螺栓（在这部分攀登中他们用的3英寸楔形套筒式螺栓）。TIM从JOE的最后一个螺栓上的铁锁下来切换他的上升器到绳端，爬到那里继续领攀。
一路上，TIM离开最后二个螺栓，从JOE已经设置的保护上拆除铁锁和挂片，当他到达顶部锚点时，他转移锤钻和螺栓套件把它们挂在锚点上。从那里开始，他继续用他们已有的方式爬升。这涉及到将他的牛尾绳扣入最上面的螺栓挂片，然后把脚踏扣入点上包含了绳子的锁扣里，这可以让他可以站起来将FIFI钩挂入点上的铁锁里。FIFI钩是一个扁平的金属钩，用一小段绳子连接到他的安全带上，使他尽可能的靠近锚点。
在那里他调整了脚登的位置，让他可以更舒服的站在最高的一步继续向上用锤钻打一个新的钻孔。设置了新的螺栓后。然后他挂了一把铁锁进去。他把一只脚踏放进铁锁里，并用它站起来，这使他可以从绳上松驰胸升。TIM然后站起来，将绳子扣入高处的铁锁里并慢慢向下移动他的二个上升器。然后取下他的牛尾绳和FF钩扣爬向新的更高处的点。这种技术造成一个松驰的环线，不能看正常的看见一个标准的保护攀爬。有时保护者会根据攀登者上升的情况需要而给出松驰
当JOE爬上来时，他执行相同的动作。然而此前的攀登计划TIM决定在保护绳上使用他的上升器，而JOE继续只在座椅上使用胸升把他自己连接到保护绳上。TIM决定只使用8英寸的膨胀螺栓，尽管8英寸的RB对他来讲似乎可靠，他有足够的膨胀钉去放置在他所有需要放置的地方。JOE继续用8英寸的RB而且已经在他的第一个移位处放置了一个。他们在任何时候时候都没有并排放置二个RB，始终放置一个。
当TIM完成他的切换后，他在攀登顶部的4.5米之内，有一个直径2至3米直径的洞被发现，在攀爬顶部可以看见，在这个方向上有一个很低的爬行通道。虽然它可能仅仅是一个顶部的小凹洞，他钻出最后二个锚点，打了一个双8字结在绳上。在这个点上，看起来先锋绳似乎并不会到达顶部，无论如何，TIM已经用完了所有的挂片，并且筋疲力尽。他决定结束他的切换，让JOE完成最后的绳段。最多还需要4个定位。TIM离开顶部的2个锚点让JOE爬上去。当他攀爬时，TIM取下挂片和铁锁交给JOE.
事故。
JOE已经得到了休息，食物和水，还有良好的精神状态。TIM告诉他，他已经在先锋绳顶部设置了二个锚点，可能还需要另一根绳子。JOE盘了一根，并把它挂在自己的安全带上。JOE爬上绳子进入穹顶的黑暗中消失在视线里。其它探洞者听起来象他们又来到底部空间。TIM听到一些声音并且看见头灯闪烁。他偶尔能看见高高在上的JOE的LED发出的昏黄的光晕。就在那时，TIM听到JOE发出大声简短的惊呼，然后一个响亮的碰撞回响。
在接下来更多的时间里，大块的泥和石头在攀登线路上往下掉，但更大的声音是TIM在呼喊JOE，但没有任何回应，只有令人担忧的寂静。TIM再也看不见他上方的任何光线。TIM确信JOE一定遭受了不幸。
TIM多次呼喊JOE。一个离得比较近的探洞者，莎拉听到呼喊，就向TIM发出信号。他告诉她他需要帮助。沙拉通过这个字在几秒内就开始向他的方向的地面前行。这时，TIM开始听到JOE呻吟并试图说些什么。沙拉继续下降到TIM所在的位置。TIM迅速穿上上升装备并爬上绳。JOE的呻吟是从绳索下方很深某处发来，这吓坏了TIM。当他终于看见JOE时，他能看见JOE挤进一条上面有一条泥泞的斜坡的狭缝里面，在之前的探测中他们曾经看见过这里。JOE的腿轻微凸起，他的头盔不见了（后来找到并带回他的头上）。左侧壁有一些血迹，JOE不断的诉说自己呼吸困难，看来JOE从12-18米高的地方坠落，并急剧的碰撞，然后挤进这个左侧有倾斜的岩架，上面是泥泞坡道的狭缝里。TIM爬上这个狭缝上方，并从后面攀下到达JOE那儿。、
TIM注意到JOE没有系上任何绳子。这是他决定处理的第一件事，因为JOE非常可能离开岩壁滑下斜坡。他飞快的在他下面的绳上打了一个结并连接到JOE的安全带。然后他问JOE他的伤势。JOE说，无法呼吸，左臂痛。TIM试图把JOE拉出这个缝，抓住他的右臂，JOE大声叫痛，TIM问是否那只手臂也受伤了，“全都受伤了。”他拉着JOE并命令他用尽全力踢蹬。他做到了，他终于从狭缝出来并滑落到泥坡上面。在斜坡顶部有一个非常不平坦的岩石突出部位，勉强足够坐下。不能够躺下。但TIM认为这是照顾JOE伤势最好的地方。其它唯一的选择就是经过他三米左右穿过狭缝立刻垂降到岩壁底部。JOE大声抱怨呼吸很困难，这使TIM首先将注意力放在这上面。
JOE呼吸困难的主要原因似乎是他的坐式安全带骑到他胸口的位置。这是一种对接式安全带没有腿环。通常这种类型的安全带（类似PETZL的RAPIDE）用一根额外的带子在两腿之间。环绕对接，然后通过腿绕回来固定到安全带带扣上。JOE已经从他自己的安全带上弄下了这个带子。TIM小心的去脱JOE的安全带，因为JOE有从岩架上坠落的危险。但是他需要呼吸。但是TIM无论如何都拆不下JOE的安全带，同样，他找不到JOE的小 dao。JOE稍有些安顿在这个狭缝的凹槽下面。然而装备挂在安全带上，包括这把小 dao，它被遮住了。斜坡的角度太陡使TIM最多只能拉着JOE到岩石突起物上面。时间很短，所以TIM决定让他从岩壁上完全离开。但他注意到在他下面的绳上有重量。
更糟糕的是，他的下降绳被搁在二块石头上塞入狭缝顶部。这些岩石抓住了绳上攀登者的体重。他再三恳求攀登者从绳上下来，但是她回答她不能，沙拉不熟悉在绳上转换操作的步骤。然后TIM告诉她不停的攀爬，因为他觉得他不能成功的描述怎么转换。然后他离开JOE，爬上三米离开狭缝。这样他就能遇见沙拉并让她转换到他这部分绳上来。事实证明这是不可能的，因为绳子被深深卡在石头缝里面，并且它从沙拉爬向他开始就一直被这样控制。他拉着她通过了下面塞满石头的狭缝宽的部分，沙拉终于走上了他身后的小岩架上。
一到那里，他叫沙拉在JOE上面用她的牛尾挂上绳子，到这时，JOE已经失去意识但仍然似乎偶尔呼吸一下，沙拉和TIM再次试图移动JOE到小平台，这样他们就能把安全带从他身上拆下来让他呼吸。但JOE的身体覆盖了一层很滑的泥，唯一能抓住他用力的地方就是他的安全带。TIM设法挡住小平台的两侧，用他的一条腿拉了JOE好几次，这只维持了一会减轻JOE安全带上的重量，但是他再次滑落到狭缝中更低的位置。
再一次，TIM做好准备让JOE完全的离开岩壁，而不是继续徒劳的让JOE上到小平台上面。绳子需要从楔形石头脱开并经过狭缝的背后再下到斜坡。他这样做，并垂降到JOE的下面，用二把铁锁扣入他的牛尾。现在很明显的是JOE已经没有呼吸了，在JOE困难的位置也很难去为他进行CPR（心肺复苏），所以他们没有尝试它。沙拉是个EMT，她证实了JOE没有了脉搏和呼吸。
不管JOE的情况如何，他们一直坚持让他从这儿脱离，一旦在地面，CPR会很容易的进行，由于这缝非常紧，很难让TIM看他的RACK，从而更有效果的利用它。当他带着JOE的全部重量时他希望锁定关闭，他不得不让JOE顺着泥坡下滑。屡次从他下方拉他的腿并让他松开。
终于JOE滑出到了TIM的牛尾上，TIM带着JOE爬到岩壁底部，RACK很好的承受着二个人的体重，并很安全。当TIM到了底部，他把JOE放到稍微平坦的地方并立刻找小 dao以便割断他的安全带，Charley Savvas 和 Frank Delgado
在那一时刻赶来协助。TIM知道JOE可能死了，但他说他试图需要一把刀割他的安全带了，查理制作了一个，他们把JOE移动到更好的地方，割掉他的安全带和牛尾，Frank,也是一名EMT，他检查并得出结论说JOE已经死了，CPR虽然很简单，但为时已晚。
恢复
其它探洞者从地面到达这里，带着SKED和其它的一些救援装备。尸体被打包托运。
Patrick指挥运输系统，这个系统不仅用于下放，也可以用于在通道区域。他们把尸体移动到四根绳上下降到第二降点的底部。然后在十月1号凌晨3点他们离开洞穴去休息一会。
出去的探洞者向得克撒斯州总部打了求助电话在9月30号晚上11点。探洞者们在第二天天亮之前到达了现场。在当天夜里执法部门已经得到通知，他们检查现场并用警戒带封闭了入口，不让任何人再次进入洞穴，直到早晨司法部门到达。
从政府收到解除令后，以JOHN为首的训练有素的洞穴救援人员，美国国家洞穴救援委员会中南部地区协调员在12点后进去完成恢复工作。除了 John, 还有 Tim Comer, James Davis, Rod Dennison, Tommy Gillis, and Monty Strange.
Rebecca Jones 和 Patrick Lynott在入口处准备，JOE的尸体在16：10分到达地面。
回顾
在17：00 Andy Grubbs, Bill"Carlos" Nasby, Peter Sprouse, and Kevin Stafford
进入洞穴拍摄现场，从攀爬处收集装备，清理洞穴。他们发现JOE的大量装备躺在泥塘地面上。当KEVIN和ANDY收集装备时，PETER拍照，CARLOS爬上固定线路的底部上到穹顶处看JOE躺着的岩架区域。
从TIM的描述中他们知道绳子系在二颗螺栓上，而且没受到坠落的影响。绳子通过一条狭窄陡峭的裂缝，泥泞的斜坡。绳子上升超过了一个圆形隆起的侧边。并被二颗锚钉约以上8米的泥泞岩架上。在那里一根较小直径的绳子笔直向上到看不见的地方。它的底端被系在二个锚点中的其中一个上面。这个顶端据推测被连接到二个锚点形成JOE使用的保护点。SLYDE并没有出现在底部。CARLOS用力拉它，感觉很牢固。但当时没有任何保证这这根绳子可以安全的供攀爬。
10月2号, John Fogarty, John Green,Rebecca Jones, Missy Lynott, Patrick Lynott, Carlos Nasby, Charley Savvas,Jessica Snider, Peter Sprouse, Kevin Stafford, 和Tim Stich
召开会议分析从攀爬底部捡到的这些装备。
在坠落中损坏的物品
1.
蛙式胸带在穿过CROLL的地方被切断。
2.
保护绳被切成二段，其中一段被捡到，另一半也许在攀登线路的顶部。不幸的是CROLL没有被找到。它可能在他的身体被搬运时丢失在泥里了。当从他身体上拆下装备时没有人特别记得它被取下因为当时身体上覆盖着很厚的一层泥。这将有益于检查CROLL坠落损坏或者绳索纤维。
3.
切断的先锋绳立刻被视为死亡的原因，绳子受损的部位有80CM的绳心外露。虽然由于应力在绳心这部分。之前损坏绳心的实际长度可能已经减少。其绳心是蓬松的，线束分散。并且融化的地方结有硬块。绳鞘被猛力扯下绳心明显的被压缩了90CM。这可能是CROLL在灾难性的负荷下割断绳子。
在保护系统中的装备选择
JOE一直寻找方法来提高探洞技术，并且为这次攀爬制定了AID自我确保技术。在JOE的经历中，不止一个他的保护者在领攀穹中睡着或者拉下他很长一段线路这在很多个小时的攀登中是通常需要的。在O-9井的攀爬对于保护来讲特别危险。它的线路是曲折的，这使得从顶部到底部的沟通几乎不可能。并且有很大的泥块不停的撞击到岩壁干净的钻孔上。AID自我确保的攀登在户外攀岩中比探洞更常见。
其中一部分是JOE决定使用KONG SLYDE减震。这个装置已经在穹顶上为早先的坠落效力。然后这种类型装备的摩擦性能因为变数而不可预知，比如绳上有水和泥，此装置在承重时的方向，以及通过保护点增加的摩擦和在保护绳上岩石的摩擦。
JOE还用了没有单独腿环的座椅安全带，而由二个织带缝合：腰带和肩带对接。JOE曾经用这个安全带，在适当的位置没有和裆带对接的连接带。在许多小坠落中没有事，在有剧烈的冲击承重时，对接带会移位并且整个安全带会骑上并束缚他的胸部。这还可以产生更严重的后果就是绳子没有断并且悬绞他。
可能出现的情况
JOE爬到第二段绳并移动自我保护设置到最高的二个固定锚点上。在他开始上升和坠落的30-40分钟，他本来可以打钻并设置最大的二个点。在事故发生时，JOE的铁锤在他的座式安全带上扣在登山扣里。他的锤钻在它的包里，JOE喜欢用一个皮套去为它隔开泥。
JOE坠落时他是一个人。没有人确切的知道那一刻他在做什么。这种情况是推测的根据目前掌握的证据。如果当可以查看真实的坠落现场，可能会有一个更准确的报告。
猜想，JOE设置了一块大约8英存的RB。JOE在前面的绳距上二个螺栓之间已经放置了RBS，所以他很可能继续行动。按照步骤，他会在RB上放置带着脚踏的锁扣，并且站起来让松驰的先锋绳扣入锁扣。他会攀上RB,把他的FIFI钩挂进去。然后调整并站在脚踏上。他可能已经钻了第二个洞，放置了一个带着挂片和锁扣的螺栓，并再次打开他的CROLL让绳得到松驰。
在这个过程中的几点，JOE挂着的这个RB被拉出，他带着很少的绳坠落。这个很短的坠落导致冲坠系数接近2.
当JOE到达他的绳子末端开始减速，首先失败是他的胸带。其附着点被CROLL切割。（蛙式系统中的胸带不是个人保护安全带），JOE的臀部从他的座式安全带中滑落，安全带一路攀升到了他的胸口，没有办法知道那是怎样一种束缚。如果可能，通过SLYDE移动，之前在顶部的装备未被检查，几米潮湿的静力绳伸展差不多10%，然而没有足够的能量被这些事件所消散，所以这剩下的力量导致CROLL上的凸轮齿切断了先锋绳。JOE自由坠落12-18米。
在保护系统中的致命缺陷
与保护系统的主要问题是连接攀登者的绳子和上升器。上升器的设计是用来上升，而不是保护。PETZL的负荷数据指出当力量到达4KN（一个温和的坠落）时CROLL就会拉断一根9MM的静力绳。
虽然JOE知道这个数据，他并不相信CROLL的失效模式与他选择的这个直径的绳子完全切断。JOE曾经对TIM表示，当CROLL滑下他相信绳皮会撕开绳心时会连在一起。JOE有几个体会其中一个PETZL的手升以这种方式切开了绳皮。最戏剧性的是当冲击负荷是一个8：1的牵引系统，其绳心是蓬松并分离，但是保持。既然这样，绳皮失效后负荷消失，那这个坠落的力量将继续以其它方式消耗。
用静力绳先锋保护，预期定义将有一个很高的冲坠系数，是危险的。哪怕加入能量吸收装置。JOE和TIM用的先锋绳是9MM的静力绳。在标准的先锋攀登练习中，延伸的动力绳吸收了坠落的大部分力量。这个SLYDE，无论因为其固有的内在功能限度还是因为这个运用方法，都是不能吸纠足够的能量的。这个保护系统的设计作出的失误判断之一包括选择了静力绳。
冲坠系数为2的坠落给装备和攀登者带来巨大的冲击力。如果可能的话应该尽量避免。在先锋攀时，开始的第一个绳距可能是最危险的，因为极有可能产生2的冲坠系数。在开始一个动态攀登时，有必要很快设置第一个点，并使他们有效。虽然乍看有悖常理，短的坠落实际上最危险。在探洞绳索索具的固定，在没有能量吸收装置时，有必要设置固定锚点以减少坠落的因素。
由PETZL进行的此项测试表明，在动力绳上坠落系数为2时将产生9KN的力量，假设一个标准的攀登者体重是80公斤。（1千牛提供力的质量约1000公斤每平方秒1米的加速度）。JOE和他的装备重量超过110KG，这将增加负荷到13KN。JOHN认为这些力可能会超过通过使用静力绳的一倍。带来的冲击力将大于26KN。
在洞穴环境下RBS的性能
这个问题是在洞里他们不常进行的圆顶攀登中放置RBS。在放入钻孔之前几乎不可能去保持它们的清洁。泥泞的手，胡乱污脏的衣服，并且泥和水覆盖洞壁，使得这个污染差不多是肯定的。石灰石有不同的硬度，这是洞穴中是常见的。并且岩石的完整性也影响着怎样让一个RBS更好的被抓住。转动的洞钻带动的泥桨也对RBS的性能有负面的影响。但是快速放置在很多情况也不麻烦。一个8英寸的RB被放置在悬垂部分去抓住 TIM的坠落。这证明了该装置的潜在性能。总而言之，鉴于其在洞穴岩石的不可靠，为了节约一点点时间和重量去用RBS是有问题的。安装一个固定螺栓只需要几分钟的时间。
JOE和TIM用RB攀登，当它被拉出来时他们都有坠落，在每次坠落里，他们得到了之前放置的RB的有效益的保护，从而降低了坠落系数。TIM发现他的坠落是很轻的，他能够立刻继续操作并不为经验所动摇。JOE同样不重视他自己二次坠落的力量并且没有意识到需要重新设置自己的保护系统以处理更多的能量。JOE和TIM在第一次后都停止使用4英寸的型号。并且在最后行程，TIM解除了全部使用中的RBS。尽管他归究于它们的失效是因为泥和水污染了孔洞。通过他们的坠落感受，他们变得警惕RBS的性能，但在保护系统中增长出更多的信任。
经验教训
机械上升器不应该作为一个保护系统的主要部分。不管有多少后续装备增加以吸收坠落能量。
静力绳在攀爬保护系统中不可接受，10MM或者更大直径的动力绳应该始终用来作为先锋攀保护。
可移动螺栓，如果用于所有的洞，应谨慎使用，因为他们在潮湿和泥泞的环境下表现不佳。
结论
事实上在事故发生之前的一些小坠落导致攀登者认为这个保护系统是足够的，然而这些坠落太少以致于不能实际验证技术。计划上升器保护被认为“仅是”导致绳皮剥离这一开始就是个很差的判断。JOE的死是因为他自己的操作，他制造设计的判断和他的确保系统的运用。没有一件装备以还不知道发生的方式失败。这个保护系统的计划是危险并存在缺陷的。因为它没有考虑到一个坠落系数为2的力。一个保护系统应该被设计成处理可能最大限度的坠落。在轻微坠落上确保系统表现出的良好性能会助长攀登者的自满感。过度自信会阻碍他们不断质疑他们的系统和方法。
